Demande de consultation en rééducation visuelle Autres problématiques Le présent formulaire sera envoyé à notre personnel de rééducation visuelle par courriel et un membre de notre équipe communiquera avec vous dans les meilleurs délais. Nom du responsable (parent ou autre) * Prénom Nom de famille E-mail * Téléphone * (###) ### #### 2e numéro (si possible) (###) ### #### Nom du référent Prénom Nom de famille Profession de la personne qui réfère Informations de la référence Nom de la personne à évaluer * Prénom Nom de famille Date de naissance (mois/jour/année) * MM JJ AAAA Est-ce que la personne à évaluer à un dossier à notre clinique? * Oui Non Quelle est la raison de la référence svp: * Pertes d'équilibre, étourdissements, vertiges ou difficultés visuelles suite à un AVC Autre: spécifier plus bas svp Spécifiez toute autre raison de consultation: Informations supplémentaires (s'il y a lieu) Nous avons bien reçu votre demande.PAS BESOIN DE NOUS APPELER POUR CONFIRMER L’ENVOI DE VOTRE DEMANDE.Un membre de notre équipe communiquera avec vous dès que possible.Veuillez noter que le délai pour obtenir un rendez-vous se situe ENTRE 3 ET 12 MOIS.Merci de votre compréhension.L’équipe de rééducation visuelle
