Formulaire de référence par un professionnel

Référence à remplir par un professionnel (cardiologue, physiothérapeute...) désirant un examen visuel pour son patient ne nécessitant pas de la rééducation visuelle.

Ce formulaire est destiné aux professionnels de la santé souhaitant référer un patient pour un examen visuel avec un optométriste. Veuillez remplir tous les champs pertinents afin d'assurer un suivi rapide et efficace.
 
Deux exemples de référence dédiées à ce formulaire: physiothérapeute pour bébé de 0-3 ans ou votre cardiologue dans le cadre de l'étude MARITIME-CV..etc

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Est-ce que le patient à un dossier à notre clinique?(*)
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Quelles sont les raisons principales du rendez-vous?
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Selon vous dans quel délai votre patient devrait-il être vu?
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